INSTITUT MARGALET de Cirugía Artroscópica y Traumatología

                 

           

LIGAMENTOS CRUZADOS Y MENISCOS DE LA RODILLA

Es sin duda alguna , la patología más frecuente en la rodilla y motivo de consulta en el día a día. La práctica deportiva, acompañada de la alta calidad de vida de nuestros pacientes, hacen que estas estructuras sufran lesiones de forma frecuente.

Vamos a conocer alguna de las características principales en las que nos basamos para el tratamiento de estas lesiones.

MENISCOS

Se trata de una estructura fibrocartilaginosa , cuya principal función estriba en la adaptación de una estructura esférica como la del femur, a una estructura plana como la de la tibia. Por lo que su función básica es la adpatación articular y estabilización de la rodilla.

Disponemos de 2 meniscos en cada rodilla, uno interno y otro externo, con su morfología característica ( siendo el externo un poco más pequeño y más cerrado en forma de O, mientras que el interno es más abierto y grande en forma de U )

El menisco tiene tres zonas, que se clasifican en función de la vitalidad gracias a la vascularización que reciben. La sangre es fuente de vida para los tejidos del organismo y es lo que permite su regeneración constante. A través de ella, llegan los nutrientes para alimentarlos.

Es así como podemos diferenciar:

  • una ZONA ROJA ( roja / roja ) donde el aporte vascular es importante y es esta zona la que se encuentra íntimamente en relación con la periferia y la cápsula articular ).
  • una ZONA ROSA ( roja / blanca ) done siguen llegando los vasos sanguineos pero en menor cantidad.
  • una ZONA BLANCA ( blanca / blanca ) donde no llega la vascularización ( se localiza en el borde libre meniscal )

                   


El menisco se rompe por varias razones:

  • el traumatismo articular en flexión y rotación.
  • pero con mayor frecuencia se debe al desgaste de los componentes que forman el menisco.
Como todo tejido vivo se deteriora con el paso de los años y su capacidad elástica disminuye, por lo que puede llegar a romperse al realizar un mal gesto ( es frecuente que la flexión mantenida en cuclillas provoque un pinzamiento del mensico al levantarnos y éste sea el que desgarre el menisco ).

Existen así mismo lesiones degenerativas en gente joven, que se caracterizan por la pérdida de elasticidad y en muchas ocasiones traducen una rotura intrameniscal.

Otro tema importante es la prevalencia de la rotura en el menisco interno o el externo. Constitucionalmente los ejes de las extremidades inferiores no son idénticos en cada individuo, por lo que podemos diferenciar 3 grandes grupos de una forma sistemática
:
  • NORMOEJE: aquel que la carga la distribuye de forma simétrica en ambos compartimentos articulares ( interno y externo ).
  • GENU VARO: el que carga más el peso gravitatorio en la zona interna de su rodilla ( característico del sexo masculino, y se identifica con la imagen del cowboy bajandose del caballo ) y por lo tanto con más frecuencia de roturas del menisco interno.
  • GENU VALGO: donde se carga más en el lado externo           ( característico del sexo femenino con la imagen de las rodillas unidas y los tobillos separados ) por lo que la frecuencia más alta será de rotura del externo.

                     

Las roturas por lo tanto, pueden localizarse en diferentes zonas del menisco ( ROJA , ROSA Y BLANCA ) y ser de diferente morfología ( en asa de cubo, rotura radial, en hoja de libro...) pudiendo llegar a afectar 1 o varias zonas a la vez.

Es por esto, que el tratamiento de las lesiones meniscales difiere según sea la rotura y su extensión.


¿Se tratan de igual manera todas las roturas meniscales?.

Cada rotura es diferente, porque debemos tener en cuenta todo lo anteriromente descrito.
  • la zona donde se produce la rotura del menisco
  • si éste es interno o externo.
  • edad del paciente
  • tipo de actividad que realiza
  • lesiones acompañantes ( ligamentosas y sobre todo cartilaginosas ).
Dependiendo del tratamiento que efectuemos, la recuperación será diferente para cada paciente.

Antiguamente, hace 30 años, se procedía a la extracción completa del menisco roto, mediante cirugía abierta, al ser imposible el resecar sólo la parte lesionada.

Con el paso de los años y la aparición de las técnicas artroscópicas, se ha observado la progresión hacia la artrosis articular en aquellos pacientes tratados de semejante manera.

El avanance técnico de la artroscopia nos ha permitido ser selectivos  a la hora de extirpar sólo la parte dañada del menisco, pero aún así hemos comprobado como una parte de la población intervenida, desarrolla un proceso artrosico localizado por la falta de ese trozo de menisco.

Esto nos ha llevado a desarrollar las técnicas de sutura meniscal

               


¿ Hay que tratar todas las roturas meniscales ?.

Nuestra filosofía es que hay que tratar aquellas rotutas causantes de dolor y limitación de la calidad de vida , que nuestro paciente quiere llevar.

Existen muchas roturas que cursan asintomáticas, esto quiere decir que no provocan dolor y por lo tanto al paciente no le limita para su actividad, sea esta la que sea.

Otro caso son las roturas que tan sólo duelen cuando realizamos actividad física, o las que provocan dolor incluso en reposo. Estas son para mi objeto de tratamiento.

El objetivo del tratamiento consiste en evitar el desgaste articular provocado por el mal funcionamiento de la rodilla ( siempre la he comparado con una compleja bisagra, que si funciona mal, aparte de chirriar, puede estropear el resto de bisagras de la puerta e incluso provocar daños en el marco de la puerta ), y dar calidad de vida a mis pacientes. Reincorporarlos a su actividad por dura y física que ésta sea.


LA SUTURA MENISCAL

¿En qué consiste?.

Se trata de suturar o coser el menisco, siempre que éste tenga garantías de cicatrizar y para ello necesitaremos que la zona suturada sea rica en vascularización para que una vez cosido, la sangre ayude a su reparación y cicatrización.

Esta técnica es aplicada a las lesiones meniscales en zona ROJA siempre y en las zonas ROSAS cuando la lesión nos da ciertas garantías de recuperación.

No es aplicada en la zona BLANCA , donde permanecería la lesión continuamente al no llegar la sangre.

                


¿Cómo es una sutura?.

Las suturas meniscales están formadas por un dispositivo en común ( un hilo de alta resistencia, como si de escalada se tratase y de pequeño diámetro ) y un pequeño anclaje/arpón que se sujeta a la cápsula articular para dar firmeza y seguridad.

Estos dispositivos tienen como misión, acercar los bordes de la lesión y permitir la cicatrización. Muchos de ellos pasados unos meses se absorben por el organismo y de esta manera se restituye la anatomía.

El uso de factores de crecimiento ayuda a la regeneración y acelera los procesos cicatriciales de la sutura mecánica.


¿ Qué diferencias existen entre la meniscectomía selectiva y la sutura meniscal ?.

Las diferencias principales y que todo paciente ha de conocer, es sobre todo en el tiempo de recuperación posterior a la artroscopia, cuando se ha utilizado una técnica u otra.

En la meniscectomía selectiva ( o extirapación del trozo de menisco que estaba roto ) se asemeja a quitar una piedra del zapato.

La recuperación se establece a las pocas semanas de haber realizado la artroscopia, que por motivos de descanso articular se estable a partir de las 3 semanas post quirúrgicas.

En el caso de la sutura de menisco, se trata de intentar evitar todos aquellos movimientos o maniobras, que supongan un stress para la rodilla y puedan retrasar la cicatrización del menisco ( es comparable a cuando utilizamos un pegamento de alto efecto y no esperamos el tiempo suficiente que el fabricante nos indica en el modo de empleo, e intentamos ver si ya ha pegado antes de tiempo, la cola se secará y las superficies quedarán sin pegar ).

Hemos de esperar ese tiempo prudencial a iniciar tanto la rehabilitación como la actividad y se establece entre 6 y 8 semanas.

Tras una sutura de menisco, solemos emplear aceleradores de la cicatrización como son los Factores de Crecimiento, ya que no solo regeneran el tejido dañado, sino que actúan como catalizadores en la cicatrización, asegurando una buena evolución post quirúrgica.

El efecto a largo plazo es el de la reconstitución articular y evitar la artrosis. Eso no quiere decir que aquellos pacientes que no se han suturado sus meniscos, vayan a desencadenar artrosis.

Si no se ha suturado es porque la rotura se encontraba en la zona blanca y no se ha llevado a cabo dicha sutura.Será preciso llevar a cabo un seguimiento mecñanico y funcional de estas rodillas, aportar aquellas sustancias necesarias para evitar el aumento de carga o fricción ( ácido hyalurónico ) e incluso compensar o tratar aquellos factores que hayan podido  desencadenar la   rotura       ( tratamiento con alza/ cuñas compensatorias del eje ), ejercicios de fortalecimiento muscular, estudios de la marcha ...

                       


Un paciente con una meniscetomía previa a la intervención artroscópica , ¿ tiene solución ?.

Cualquier paciente operado hace años o meses, con una intolerancia articular a la meniscetomía ( sea esta parcial o total, es decir tenga  más o menos menisco sano restante ) puede beneficiarse si así lo precisa de las técnicas quirúrgicas artroscópicas como son el :

  • INJERTO MENISCAL
  • Y EL TRASPLANTE DE MENISCO.

El desarrollo de las técnicas quirúrgicas, nos permiten colocar injertos de menisco en las zonas donde se ha extirpado el menisco roto y en caso de ausencia de menisco , se puede trasplantar un menisco entero .

¿ De donde proceden estos injertos ?.

Los injertos se eleboran con materiales heterologos ( animales diferentes al humano ) que han sido sometidos a un tratamiento específico y se les ha dado forma de menisco, mientras que los trasplantes meniscales proceden de donaciones de cadaver humano, es decir son homólogos al proceder de la misma especie animal.

También existen procedimientos sintéticos para ser utilizados en estos casos.

En nuestro servicio practicamos el trasplante meniscal , así como el injerto meniscal con buenos resultados.

No dudes en consultarnos cualquier cuestión. Infórmate del proceso .

Es importante para nosotros el cuidado de tu rodilla poninedo a tu disposición las técnicas más innovadoras a nuestro alcance.

  • ESTUDIO DE LA MARCHA
  • y CALCULO DEL EJE para saber por qué se has roto tu menisco y como podemos compensar tu articulación.
  • FACTORES DE CRECIMIENTO como tratamiento de elección en algunas roturas meniscales o bien en el post operatorio inmediato de la rodilla.

                         


LOS LIGAMENTOS

Los ligamentos cruzados se han convertido en el caballo de batalla de muchas consultas:

  • ¿ cuando operar un ligamento cruzado roto ?
  • ¿ cuando no ?
  • ¿ que técnica se va a utilizar para su reconstrucción ?
  • ¿ cuanto tiempo voy a estar sin poder hacer deporte ?
  • ¿ volveré a la actividad fisica y deportiva de antes ?
  • ¿ me opero para estar bien o para practicar deporte...?

Estas son solo alguna de las preguntas más frecuentes que escucho cada día en mi consulta.

Intentaremos dar respuesta a la mayoría de ellas.

¿ Qué son los ligamentos cruzados de la rodilla ?

En la rodilla tenemos dos sistemas estabilizadores ligamentosos importantes.

  • Aquellos que dan estabilidad en el plano lateral ( ligamentos laterales: INTERNO y EXTERNO )
  • y los ligamentos que dan estabilidad en el plano antero posterior y rotacionesl ( LIGAMENTOS CRUZADOS: ANTERIOR Y POSTERIOR ).
La lesión de los ligamentos laterales son en la mayoría de los casos tratados de forma conservadora , dada la capacidad de cicatrización espontánea que poseen, y sólo es preciso la inmovilización de la rodilla durante un periodo corto de tiempo en la mayor parte de los pacientes.

Los ligamentos cruzados responden de otra forma al lesionarse, es muy dudosa su capacidad regeneradora y son pocos los pacientes que pueden tratarse de forma conservadora.

En términos generales , cuando un paciente se rompe los ligamentos, hemos de establecer que estabilidad tiene su rodilla, pues es sin duda la principal función que realizan éstos, y sin estabilidad las estructuras articulares se deteriorarán de forma progresiva .

Asemejo siempre esta situación, con la apertura de un cajón del escritorio del despacho:

  • cuando el cajón se abre con cuidado, los lápices o boligrafos que se encuentran ordenados por tamaño y colores, permaneceran en su sitio, así como los clips y las targetas de visita, esta situación es la que ocurre cuando hay estabilidad ligamentosa
  • pero si abrimos bruscamente un cajón, nos encontraremos con un desorden espantoso donde los bolígrafos se habrán mezclado con los lápices y los clips con estos a su vez, y las hojas estarán llenas de clips...es la situación de inestabilidad articular, por lo que en ese caso el cartílago y los meniscos sufriran los daños irreversibles e la insetabilidad producida por la ritura del ligamento en cuestion


                    


¿ Cuando recomendamos una reparación ligamentosa de cruzados a nuestro paciente ?.

En primer lugar y siguiendo con nuestra filososfía de la estabilidad, valoraremos la estabilidad que tiene la rodilla comparándola con la sana contra lateral.

Hay diferentes maniobras clínicas que ponen de manifiesto dicha estabilidad, aunque suelo apoyarme en mis decisiones quirúrgicas:

  • a parte de la clínica evidenciada en la exploración de mi paciente, y de lo que me relata él
  • en una prueba diagnóstica denominada TELOS.
Esta prueba somete a las rodillas, la sana y la lesionada a un estudio dinámico radiológico.

En una primera fase la rodilla está en reposo y establecemos las relaciones existentes entre femur y tibia en condiciones normales y compararemos las diferencias existentes entre la rodilla sana y la lesionada.

En un segunado tiempo, aplicaremos una fuerza idéntica en ambas rodillas, una fuerza que hace poner en tensión el ligamento lesionado / sano y estudiaremos esas relaciones entre femur y tibia y compararemos sus resultados.

Las diferencias por encima de cierta longitud calculada en milímetros, supondrá la inestabilidad o laxitud ligamentosa, por lo que se recomendará al paciente su intervención, realice la actividad que realice, sea deportista o no. Porque la inestabilidad está presente en cada momento de nuestra vida cotidiana, subiendo, bajando escaleras, corriendo hacia el autobús, bajando un bordillo...y no nos podemos permitir el deterioro articular.

El otro tema es ¿ CUANDO ?.

Realmente hay diferentes estudios que determinan y concluyen que el tiempo transcurrido desde la rotura del ligamento y su intervención, no son factor determinante del resultado, aconsejando que no se realicen cirugías en procesos muy agudos para evitar las complicaciones que se derivan de ello.

Mención aparte para los tratamientos que se realizan en deportistas de alto rendimiento.

Una vez establecida la insetabilidad y valorada la correcta funconalidad articular, el paciente puede operarse cuando lo desee.


¿ Qué técnica utilizaremos ?.Hay tantas...

Hoy en día el progreso científico y el avance en la instrumentación artroscópica, nos garantiza un arsenal terapéutico variado y diverso, que en ocasiones hace que nuestro paciente no sepa que técnica es la más adecuada.

En la actualidad, es posible la reconstrucción anatómica del liganento cruzado lesionado.

Cada vez más se habla del bitunel o reconstrucción con doble fascículo , ya que anatómicamente el ligamento cruzado anterior tiene 2 fascículos :

  • uno anteromedial
  • otro posterolateral
que actúan de forma independiente en cada momento de la flexo-extensión, aportando estabilidad completa en todo el rango de movilidad.

Los estudios realizados hasta la fecha no encuentran variaciones significativas en el empleo de una técnica con monotunel o un solo fascículo ( tradicional ) y la realizada con dos fascículos o bitunel ( novedosa ), aunque se atribuye a los pocos casos con inestabilidad residual post cirugía , el empleo de un sólo fascículo.

Creo que el futuro artroscópico, nos llevará a discernir en el empleo de una u otra técnica.

Una de las características de la rotura de los ligamentos cruzados de la rodilla, es su nula capacidad para cicatrizar por sí solos. Cuando se rompen, en caso de roturas totales, se produce una retracción de las fibras del ligamento, haciendo imposible su auto cicatrización.

Esto distingue estas lesiones de otras de tipo ligamentoso en otras articulaciones como en el tobillo.

                         

Esta peculiaridad hace que para el tratamiento del ligamento cruzado sea necesario el uso de una PLASTIA:

  •  injerto de ligamento para reconstruir el ligamento roto.

No podemos coser el ligamento que se ha roto, deberemos sustituirlo por otro ligamento utilizando un trozo de ligamento distinto o plastia.

De ahí el nombre de LIGAMENTOPLASTIA : tratamiento del ligamento mediante un sustituto.

Esas plastias pueden ser actualmente de 2 tipos :
  • AUTÓLOGOS ( extraidos del propio paciente )
  • o ALOINJERTOS ( extraidos del cadaver ).

La técnica clásica y más utilizada es la del empleo de injerto o plastia autóloga, para lo que debemos extraer dicho injerto de una zona dadora, que habitualmente es el tendón rotuliano o la pata de ganso.

Esto tiene sus riesgos y desventajas, que expondré más adelante.

Nuestra técnica desde el año 2004 es la utilización de plastias autólogas ( procedentes de cadaver humano ) por una cuestión práctica y una filosofía de evitar complicaciones innecesarias.

La obtención de la plastia nos evita la fase de extracción del injerto al paciente ( acortando el tiempo quirúrgico en 40 minutos, por lo que hay menor riesgo de infección, y evitamos los tratornos que pueden originarse de la extracción de la plastia del paciente, como fibrosis residual con tendinopatía crónica irreversible, o debilidad de la zona dadora ).


¿Existe riesgo de rechazo del injerto si utilizamos las plastias de cadaver ?.

Esta es una de la preguntas más frecuentes que me realizan mis pacientes cuando les propongo una cirugía de este tipo.

Aunque muchos sean los profesionales que aseguran que sí, siendo sinceros y conocedores de la técnica, no podemos afirmar dicha relación. No es necesario el uso de un tratamiento anti rechazo o anti inmune.

Nuestro equipo trabaja con 2 laboratorios de seriedad y profesionalidad evidenciada como son :

  • los laboratorios de tejidos del Hospital Clínic de Barcelona     ( TSF )
  • y del Hospital de la Vall d´Hebron de Barcelona

donde se obtiene el injerto en pacientes jóvenes fallecidos tras accidente y que han sido sometidos a rigurosos estudios , descartando cualquier patología asociada.

Una vez obtenido el injerto se somete a crioconservación ( se congela a 80º bajo cero ) por lo que se provoca la muerte celular del tejido ( es un tejido desprovisto de ADN, por lo que al implantarlo en nuestro cuerpo vivo, no existe rechazo ni es necesario el tratamiento mediante fármacos como en otro tipo de trasplantes. ).

Una vez implantado en nuestro organismo, serán nuestras celulas las que se encarguen de repoblarlo de nuevo y dar vida , hacerlo nuestro.

Diferentes estudios científicos avalan nuestro postulado y garantizan los resultados de tensión, torsión y capacidad de fuerza en el aloinjerto superior a la encontrada en el ligamento cruzado anatómico.

La aplicación de plasma rico en proteinas o incluso su tratamiento con células mesenquimales nos evita las complicaciones y nos asegura su viabilidad e integración.

                                    


¿ Qué ventajas nos aporta el uso de aloinjertos en el tratamiento de las lesiones del ligamento cruzado ?.

Desde el punto de vista funcional y anatómico, a mi juicio existen muchas ventajas. No olvidemos que es uno de los sistemas más empleados en países como EE.UU, que es de donde importamos la técnica y fuimos pioneros a nivel nacional en nuestro país , juntoa la Clínica Universitaria de Navarra, cuyo Jefe de Servicio de Ortopedia y Traumatología, el Dr. JR. Valentí, es claro defensor de ésta técnica.

En cuanto a las ventajas, destacaremos las principales:

  • Reducción de la tasa de infección, al hacer que el proceso quirúrgico se acorte de forma clara. Actualmente estamos  empleando una media de 40 minutos por cirugía.
  • Las cicatrices son menores en el tamaño, por lo que el proceso de cicatrización es más rápido y evita el riesgo de complicaciones en las heridas.
  • Menor agresividad quirúrgica, al preservar los tejidos del paciente, con lo que la inflamación y el dolor post operatorio será menor y por tanto podremos iniciar de forma temprana la rehabilitación del paciente.
  • En menos de 24 horas , el paciente inicia su fisioterapia de la mano de nuestro especialista en fisio y rehabilitación, con metodos pasivos y activos, para comenzar la bipedestación y la carga de la extremidad , haciendo uso de unas muletas y de una férula de protección.
  • El paciente a los 2 días de su ingreso, abandona el Hospital siendo autónomo en lo básico ( puede ducharse, puede caminar y subir y bajar escaleras...).
  • No debilitamos ninguna estructura tendinosa al no extraer injerto de ellas. Mi ejemplo bancario es simple en su concepto, para que sacar dinero de un cajón y ponerlo en otro , cuando el banco puede prestarnos la cantidad que necesitamos. El extraer injerto de un lado debilita las estructuras donantes para fortalecer otra lesionada. Mientras que el aloinjerto reforzará sin debilitar.
  • El uso de aloinjerto nos permite realizar técnicas de reconstrucción más anatómicas al disponer de mayor cantidad de plastia ( reconstrucción bifascicular ...).
  • La incidencia de complicaciones derivadas de la extracción, como tendinitis residual que pueden llegar a imposibilitar la vida deportiva del paciente, aunque infrecuente , existe, por lo que con esta técnica dichas complicaciones quedan anuladas.
  • La estética de la cirugía artroscópica utilizanbdo aloinjerto es más favorecedora que la clásica.
  • En el caso de que el paciente sufra alguna complicación post quirúrgica que nos obligue a retirar el injerto, o bien en una nueva rotura, seguiremos teniendo indemne la zona dadora y podremos utilizar de nuevo otro aloinjerto para una nueva reconstrucción.