INSTITUT MARGALET de Cirugía Artroscópica y Traumatología

LA ARTROSCOPIA DE CADERA

La artroscopia de cadera es una técnica moderna y joven, pues es desde los años 80 , en los que se inicia su difusión y su práctica.

Por sus características técnicas especiales y específicas no es hasta entrado el siglo XXI con la aparición de patologías como el CHOQUE FEMORO ACETABULAR que inicia su despegue hasta llegar al desarrollo de nuestros días.

Es sin duda, una de las técnicas más complejas en lo que a artroscopia se refiere, por lo que son muy pocos los especialistas que se dedican a su práctica quirúrgica. La primera artroscopia de cadera para el tratamiento de esta lesión la realiza en el año 2001 el Dr. Tomas Sampson ( USA ).

Mi experiencia personal en este campo, se inicia en el año 2002, siendo uno de los especialistas a nivel nacional que dedican su paciencia y esfuerzo en la práctica de esta técnica, de la mano del Dr. Puig Adell.

Era preciso un instrumental específico ( de mayor longitud dada la profundidad a la que se encuentra la cadera, con terminaciones especiales y posibilidad de curvarlas, dado que el espacio que tenemos para trabajar es pequeño y muy limitado ), necesidad de ópitcas/lentes de 70º con una visión a la que no estabamos acostumbrados, uso de escopia ( radiología ) con la consiguiente irradiación del personal quirúrgico ( cirujano, enfremeras ) y paciente, necesidad de uso de tracción desde el primer momento para luxar la cabeza del femur ( con las secuelas de neuroapraxia derivadas en algunos casos) y el exceso de horas en el quirófano ( de 4 a 5 horas de cirugía  ). Durante mi actividad profesional desde 2002 hasta 2009 desempeño esta actividad artroscópica de cadera en exclusividad dentro del Institut Puig Adell, para pasar a realizarla en mi Institut creado en 2010.

Es en  abril de 2009, cuando desarrollo una técnica quirúrgica nueva y creo que revolucionaria, y que hoy en día es en palabras de otros compañeros " la técnica artroscópica de cadera del futuro ".

Esta técnica es denominada : Técnica Out Inside de Margalet.

Son muchos los especialistas en Cirugía ortopédica que desaconsejan la práctica de la técnica artroscópica ( clásica u Out Inside ) y sin base alguna, ( fruto de su ignorancia o del desconocimiento ) ponen en duda su aplicación y su eficacia.

Ya vivimos esta situación con la cirugía artroscopica de la rodilla y del hombro, donde con el tiempo se ha demostrado no sólo su mayor eficacia , sino su menor morbilidad y menores complicaciones , así como una mejor rehabilitación de nuestros pacientes. Cuantos ligamentos cruzados de rodilla son hoy en día intervenidos con técnicas abiertas ?. Cuantas lesiones de inestabilidad de hombro o roturas del manguito rotador son operadas por cirugía abierta ?.

  


¿ Qué ventajas nos aporta este nueva técnica Out Inside?.

Actualmente y con la extensa difusión que ha tenido y tiene nuestra técnica quirúrgica ,es posible que sea objeto de crítica por parte de algunos especialistas artroscopistas que difienden la práctica de la artroscopia clásica.

Estas críticas no están basadas en el conocimiento real de la técnica , ya que quienes las difunden , o es bajo el desconocimiento real de esta técnica o es bajo la falsedad en sus afirmaciones. Creo , sinceramente que el paciente debe saber los pros y contras, ventajas e inconvenientes de cada proceso quirúrgico y debe ser en definitiva quien decida sobre que técnica es la más conveniente para tratar su lesión.

Esto quedó demostrado en el Curso de Videoctécnicas en artroscopia de cadera celebrado en Alicante el pasado 31 de enero de 2014, donde realicé una presentación sobre mi técnica y los avances experimentados.

Lo que realizamos es definitiva un acceso más directo a la cadera, con menor invasión de las estructuras. Realizando una capsulotomía transversal reglada ( significa que abrimos la capsula para poder acceder a la articulación ) sin necesidad de tracción o subluxación de la cadera inicialmente. Esto nos permite poder realizar sutura de la cápsula una vez terminada la cirugíua en aquellos casos que lo requieran.

 
tal como propone B. Dom en su articulo publicado en la revista Arthroscopy





O también podemos realizar plicatura capsular en aquellos pacientes que precisen de una mayor estabilidad articular en función de su hiperlaxitud capsular.

    
 


No sólo disminuye las complicaciones descritas en la técnica artroscópica clásica o tradicional, sino que amplia el abanico de las indicaciones quirúrgicas, que se encontraba muy limitada .

es una técnica que simplifica la instrumentación necesaria, lo que abarata su coste, no es necesario/ imprescindible el uso del intensificador de imágenes o Rx. No realizamos tracción desde el primer momento, por lo que disminuyen las complicaciones derivadas de la fuerza tractora ( que es menor en esta técnica ) y del tiempo de su empleo ( mucho menor que la empleada en la técnica artroscópica clásica ).

Todo esto, además de ser una técnica más reproducible, hace que sea más sencilla, por lo que el tiempo de cirugía ha sido acortado a una hora de trabajo, lo que hace que los pacientes presenten una recuperación post operatoria más agradable y rápida.

Esta técnica Out Inside, ha sido publicada en la revista " CUADERNOS DE ARTROSCOPIA ", sin duda , una de las publicacione más importantes y de mayor relevancia en nuestro país, y lo fue en su número de abril de 2010, con una mención especial por parte del editor.

Motivo de publicación y difusión en diferentes medios de comunicación ( prensa , radio y televisión ) por su aportación científica y práctica, así como por la labor formativa que he estado desarrollando durante todos estos años y de la que todavía desempeño con pasión y entusiasmo. " DIARIO LA RAZÓN " " LA VANGUARDIA " " EL DIARIO DE SABADELL " " EL DIARIO DE MALAGA " " INTER ECONOMIA TV " " EL DIARIO MÉDICO " ... son algunas de las referencias .

podeis descargaros diversas entrevistas: acceder al apartado de VIDEOS  de esta página web.

Fue motivo de Comunicación Oral en el Congreso Nacional de la Asociación Española de Artroscopia , celebrado en A Coruña en 2009, así como motivo de Ponencia en el Congreso Nacional de la A.E.A celebrado el año siguiente en Granada en 2010.

Actualmente se encuentra editado el libro sobre esta técnica, titulado:  " Artroscopia de cadera: técnica Out Inside " y se encuentra en su 3ª edición y en breve publicaremos la 4ª edición con las nuevas modificaciones realizadas, que mejoran sin duda su puesta en práctica y su actualización constante.

Así mismo hemos publicado y editado un libro sobre la rehabilitación post operatoria de nuestros pacientes operados mediante esta técnica quirúrgica: " La rehabilitación de nuestros pacientes: paso a paso ".

En la actualidad el Institut Margalet ha sido distinguido como CENTRO DE REFERENCIA INTERNACIONAL EN EXCELENCIA ARTROSCOPICA DE CADERA, que se otorga en el año 2010 y hasta hoy seguimos acreditando, siendo centro de formación de todos los paises del mundo, recibiendo cirujanos para su formación en esta técnica , así como poniendo en marcha  esta técnica en otros centros hospitalarios a nivel internacional.

Podeis consultar esta información en el apartado de:                   NUESTRO EQUIPO .             

No dudes en comentarme tu caso. Será un placer poder asesorarte y aconsejarte, ya que realizo consultoria y valoración de los casos que deseeis comentarme.

  • Realizamos un estudio de tu caso y te lo enviamos para que dispongas de toda la información necesaria. Puedes escribirme al siguiente correo:  
                                                    info@institutmargalet.com

         


EL CHOQUE FEMORO ACETABULAR

Desde principios del año 2000, se ha diagnosticado esta patología o lesión, que afecta de forma predominante a los jóvenes de raza blanca ( en una proporción del 18% del total de la población ) . Es un transtorno constitucional o de " familia ".

se desconoce exactamente el por qué unos pacientes tienen sintomas y otros no cuando ambos presentan la misma morfología anatómica. O por qué en un paciente con las dos caderas idénticas, sólo manifiesta dolor en una de ellas. Diferentes estudios intentan dar una razón a esta interesante ya apsionante lesión. Parece ser que la dominancia de una cadera con respecto a la otra, asociado a la dismetría o diferencia en la longitud de ambas extremidades pueden ser factores desencadenantes de los síntomas.

El deporte no es el factor de desarrollo de la enfermedad, ya que esta morfología está presente desde los primeros años de vida y parece despertar en una etapa determinada ( son muchos los pacientes con 13,14 años operados en mi Instituto ), puede ser que el mecanismo de repetición sea uno de los responsables de su despertar.

La cadera es sin duda , la articulación con mayor grado de congruencia que tenemos en el cuerpo humano. Esta patología se caracteriza por un aumento en la fricción , rozamiento o choque   ( tal como su nombre indica ) entre las estructuras articulares que componen la cadera.

SINTOMAS:

los síntomas son variados, y a menudo no están todos presentes en el mismo paciente. Suele iniciarse por un dolor que localizamos en la zona pélvica, de características mecánicas , ya que suelen aparecer al hacer alguna actividad física, o bien después de algún esfuerzo. Casi todos mis pacientes recuerdan la actividad que realizaron antes de aparecer su dolor, una caminata excesiva por el monte, un día de esquí intenso, una carrera running...

a partir de ese momento, el dolor que se localiza a menudo en la zona inguinal o en la zona de la cara anterior del muslo, y que suele ser diagnosticada de tendinitis de abductores o de pubalgia, mejora con el tratamiento inicial con anti inflamatorios y fisioterapia, pero suele reaparecer al reiniciar la actividad física habitual.

son frecuentes los diagnósticos erroneos, por aquellos especialistas que no están familiarizados con este síndrome: osteopatía de pubis, pubalgia, tendinitis de repetición...y las terapias empleadas son ineficaces y frustrantes para nuestro paciente.



el dolor se desplaza o se empieza a propagar a otras localizaciones , cara lateral del muslo ( en la zona del trocanter ) y cara posterior de la nalga o glúteo, incluso puede irradiarse hacia la rodilla y quedarse el dolor reflejado de forma tan intensa en esta articulación, que puede ser motivo de consulta y de pruebas y estudios con la intención de averiguar si todo proviene de aquí. el dolor lumbar y en la zona sacro iliaca es frecuente en pacientes con episodios de meses de duración del dolor, por descompensación mecánica al andar o al posicionarnos de forma involuntaria intentando evitar el mecanismo que nos provoca dolor.

todo esto hace que si ya estabamos perdidos, más se acentúe esta sensación. el dolor se mueve. y aparecen otros diagnósticos... trocanteritis, bursitis trocanterea...ciática, que si existe una hernia discal...hasta que son algunos los que acaban en la consulta de un psiquiatra por si el dolor es psico somático.

Hemos de entender que la articulación de la cadera, es una de las más protegidas y congruentes del cuerpo humano. La relación anatómica entre la cabeza del femur y el acetábulo es sin duda la de mayor complicidad articular que existe, pequeñas diferencias en milímetros de una parte o de la otra pueden desencadenar esta incond¡gruencia mecánica articular y provocar un aumento del roce con la consiguiente inflamación.


   vista posterior de la zona de la cadera con la relación entre el nervio ciático y el musculo piramidal

la protección de las defensas musculares, todos ellos en su mayoría, músculos de trayecto largo que se insertan en su origen en la zona pélvica ( recto anterior, sartorio, tensor de la fascia lata, gluteo, isquio tibiales...) van a dirigirse hacia la zona de la rodilla / tibia por lo que su inflamación o mal funcionamiento puede provocar esos dolores que llamamos irradiados, el dolor se propaga hacia otras localizaciones distantes a la cadera y pueden llegar a confundir al especialista que lo trata.

el dolor lumbar, o sacro iliaco es también motivo de confusión y nos obliga a un estudio minucioso de nuestros pacientes para valorar la morfología de la cadera y la posible existencia de un síndrome femoro acetabular.

Habitualmente el dolor se pone de manifiesto al realizar flexión de la rodilla y cadera , acompañado de una rotación interna. aparecerá dolor en la zona inguinal.

Pero también puede aparecer el dolor al hacer flexión y rotación externa en la zona de la nalga.


ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Solemos establecer como pruebas diagnósticas:

1. el estudio radiológico convencional de las caderas:

  • frente en carga de ambas caderas
  • axial de DUNN ambas caderas
    
en este estudio podremos valorar la morfología de las caderas, su forma y congruencia, así como descartar patologías como enferemedades propias de la infancia ( enfermedad de Perthes, epifisiolisis, displasia ...).

Como punto de interés, hemos de recordar que la correcta realización de estas proyecciones es fundamental para evitar malos diagnósticos, ya que la mala colocación del paciente en la mesa de rayos, puede hacer creer de la existencia de falsas dismetrías o de injustificadas lesiones morfológicas.

actualmente solemos realizar la proyeccion antero posterior o frontal de cadera en bipedestación.

2. el estudio mediante artro RMN de cadera con tracción de partes blandas .

   
en este estudio podremos valorar el estado del labrum y del cartíalgo articular. Es de imporatncia capital, la correcta realización de esta prueba. El contraste puede ser administrado de forma :
- directa : mediante inyección o infiltración
- indirecta: mediante administración intra venosa.

en la administración directa, se alcanza mayor volumen de contraste en la articulación, que con la tracción de las partes blandas favorece un mejor visionamiento de las imágenes. Tiene como inconveniente la necesidad de ser inyectado en la articulación y hemos de prevenir posibles complicaciones como la artritis por lo que se efectuará una profilaxis antibiótica días previos a la realización de la prueba.

en la administración indirecta se tiene que esperar a que la sinovial de la articulación absorva parte del contraste y se acumule en la articulación. Esta cantidad de contraste siempre es de menor cuantia o volumen que el obtenido en la adiministración directa. En este caso , se evitan las posibles complicaciones articulares antes mencionadas.

El aparataje de la RMN debe ser actual, siendo recomendable el uso de aparatos de 3 TESLAS (TESLA es la unidad de inducción magnética , nombrada así en honor a Nikola Tesla en 1960, físico e inventor de esta unidad ). Hasta hace unos años , las máquinas empleadas tenían 1.5 teslas, pero en la actualidad son algunos los centros que disponen de este tipo de máquina donde " todo se ve ".

Es inutil realizarestudios mendiante RMN con maquinas antiguas, estudios a ambas caderas a la vez, con mala definición, o efectuarlas sin tracción de partes blandas. Hemos de evolucionar acorde a la tecnología y es preferible explicarle a nuestros pacientes como y donde deben ser efectuados estos estudios para evitar errores diagnósticos y falsas espectativas.

EL CHOQUE FEMORO ACETABULAR : TIPOS

por choque femoro acetabular, entendemos un problema mecánico derivado del conflicto entre dos superficies articulares : el femur y el acetábulo.

Están descritas hasta ahora 3 tipos de choque femoro acetabular:

El tipo CAM: se describe por un sobrecrecimiento de la llamada zona de transición entre la cabeza y el cuello femoral, por lo que al realizar la flexión y la rotación de cadera, ese sobrecrecimiento o GIBA  choca o produce un " impingement " o rozamiento  contra el labrum y el acetábulo, provocando con el tiempo , el consiguiente desgaste del cartílago articular , así como lesiona el LABRUM acetabular, hasta llegar a fisurarlo o romperlo.


en esta imagen coronal de la artro RMN practicada podemos ver el área roja que nos señala la zona de GIBA lateral o " aleta de tiburón " , correspondiente al CAM

en el tipo CAM la lesión labral se produce por el siguiente mecanismo de impactación repetida de la GIBA sobre el labrum acetabular, que podeis seguir en la siguiente figuración.







El tipo PINCER: se caracteriza por un sobecrecimiento del borde acetabular ( como una bisera o toldo ) que provoca el roce contra la cabeza del femur y su cartílago al flexionar y rotar la cadera, provocando la fisuración o rotura del labrum acetabular y posteriormente las lesiones condrales articulares.


en este corte coronal de artro RMN , señalamos la prominencia ósea acetabular que condiciona una sobre cobertura de la cabeza femoral y la consiguiente aparición del Síndrome femoro acetabular de tipo PINCER

en el tipo PINCER el mecanismo de lesión es el que sigue a continuación:






El tipo MIXTO: que se compone de las dos lesiones anteriores. es sin duda uno de los más frecuentes , llegando a representar el 68% del total de los diferentes tipos de choque femoro acetabular.

             

OBJETIVOS DE LA ARTROSCOPIA DE CADERA

El objetivo de la artroscopia es poder remodelar estas estructuras óseas que provocan el roce o el choque, y reparar las estructuras dañadas o lesionadas ( labrum , cartílago ) para  :

  • en primer lugar , evitar la progresión de la artrosis / desgaste articular (se prodrá evitar hasta un 75% de las prótesis de cadera que hoy en día se implantan ) y ese es uno de nuestros principales objetivos.
  • mejorar la calidad de vida de nuestro paciente al quitarle el dolor y mejorar la movilidad articular de su cadera.
  • volver a la actividad perdida, laboral, deportiva y cotidiana.

Sin duda , cada paciente presenta lesiones diferentes, estadios diversos, y por lo tanto no es extrapolable el resultado de uno al de los demás y viceversa. Hemos de tener en cuenta diferentes aspectos a la hora de poder realizar un buen pronóstico quirúrgico.

Una pregunta frecuente que me hacen mis pacientes, es sobre el grado de afectación de su cartílago, o grado de " Tonnis ".

    

clasificación de Tonnis.

Se estableció estos 3 grados de presentación y es la que hoy en día utilizamos para establecer el pronóstico de nuestros pacientes, auqnue cada dia es más controvertida en la clasificación de los grados II y III

Es por tanto motivo de preocupación el grado de desgaste condral que tienen ya instaurado una vez se realiza el diagnóstico, ya que en la mayoría de estos casos , el diagnóstico es tardío.

El principal objetivo es eliminar las estructuras que ocasionan el roce o fricción, ya que sin este problema mecánico, la cadera evitará progresar en su desgaste hacia la artrosis. Es como querer curar las caries a un niño que no deja de comer caramelos.

Una vez eliminado el problema mecánico de la cadera, hemos de tratar aquellas lesiones articulares ; LABRUM acetabular y CARTILAGO.


TRATAMIENTO DE LAS LESIONES LABRALES.

La fisuración labral es una lesión muy frecuente y objeto de ser tratada de forma selectiva: debemos suturar este labrum en su posición anatómica.

Pero QUE ES El LABRUM ?

el labrum es un tejido fibro cartilaginoso como el menisco de la rodilla, y ejerce sus  funciones fundamentales en la conservación de la función articular coxo femoral. Se le atribuyen propiedades mecánicas / hidráulicas , propioceptivas y de estabilización, así como de absorción de la carga ,por lo que su conservación o reconstrucción es uno de los objetivos una vez eliminada la problemática mecánica.

es un pequeño alerón fibrocartilagonoso que amplia la superficie de contacto de la articulación, mejorando la estabilidad como hemos explicado antes. Este alerçon o " goma de grifo " es la responsable también de mantener la estanqueidad de la articulación, con buena lubricación del líquido articular.






Las lesiones labrales se producen por el conflicto entre la cabeza femoral y la zona acetbaular debido a las prominencias óseas que  aumentan la fricción o el contacto y el labrum se encuentra entre ambos, lesionándose.



creemos que el inicio de los síntomas en los pacientes afectos de este problema mecánico están relacionados con la fisuración del labrum, por lo que creemos que es obligado el estudio de esta cuestión antes de dicidir un tratamiento conservador.

disponemos de diferentes sistemas para conservar, suturar y reanclar este LABRUM, y en los casos más graves, dispnemos de los sitemas más efectivos de refuerzo labral o INJERTO / hasta el TRASPLANTE LABRAL.


corte coronal Artro RMN donde se evidencia lesión labral ( area roja ) es una lesión tipo IIIA


    imagen artroscopica de anclaje con suturas                 imagen artroscópuca de sutura labral        

actualmenteestamos desarrollando diferentes estudios en la obtención de un labrum sintético tratado con celúlas capaz de reconstruir los labrum dañados o con lesiones irreversibles capaces de proporcionar un nuevo labrum.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE CARTÍLAGO

Se desconoce el por qué del choque femoro acetabular, mucho tienen que ver con lo constitucional ya que desde muy jóvenes los pacientes ya tienen estas alteraciones en sus huesos, y sea quizás la práctica creciente y extendida de actividad deportiva la que haga despertar el dolor en edad temprana.

El diagnóstico tardío de esta patología, provocará la aparición de las lesiones condrales, que podemos encontrar tanto en la cabeza femoral, como en el techo acetabular ( más frecuentes en su presentación ).

como clasificamos las lesiones de cartílago ?.

  • tipo I  : blando/soften ( reblandecimiento del cartílago )
  • tipo II : burbuja/bubble ( desinsertado del hueso , pero perifericamente intacto )
  • tipo III: bolsillo/ pocket ( desinsertado del hueso, pero con periferia no intacta/ abierto por un lado )
  • tipo IV: flap (cartilago desinsertado del hueso pero abierto por más de un lado )
  • tipo V : exposición ósea.

esta clasificación es la más empleada ( Grupo MAHORN ).

otra clasificación de las lesiones condrolabrales es la siguiente:

  • ALAD 1 : reblandecimiento del cartílago adyacente a la lesión labral . "Wave sign" o "signo de la ola"
  • ALAD 2 : inicio de delaminación del cartílago adyacente.
  • ALAD 3 : delaminación amplia del cartílago adyacente.
  • ALAD 4 : pérdida completa de cartílago.

esta clasificacion es la propuesta por B. Kelly

otro tipo de calsificación es dependiendo de la localización, así tenemos dos tipo de clasificación: la horaria y la geográfica:

 
clasificación horaria                                      clasificación geográfica

a nivel de la cabeza femoral, la más utilizada es la geográfica:



Es sin duda , el caballo de batalla del siglo XXI. ¿ Cómo tratar dichas lesiones ?.

En la actualidad estamos desarrollando junto a un grupo de expertos internacionales , técnicas de conservación de la articulación de la cadera, en nuestro afán de conseguir vencer esta patología que merma la calidad de vida y es causa de morbilidad en nuestros pacientes.

El uso de factores de crecimiento ( plasma rico en plaquetas ), o el tratamiento con FIBRINA, células mesenquimales o MADRE, es sin duda un camino esperanzador hacia un futuro inmediato.

ver: GPS III y MARROW STIM. ( www.biomet.es )

  

            

el avance en este campo es imparable, ya son muchos los productos que están siendo utilizados para regenerar el cartílago hialino, tan importante en el funcionalismo y biomecánica de la cadera.

Actualmente el empleo del MARROW STIM ( Biomet ) y del BST-CAR GEL ( Piramal www.BST-CarGel.com ) se están mostrando muy efectivos en la regeneración de cartílago hialino .

CUESTIONES Y DUDAS FRECUENTES

¿ Cómo será mi Artroscopia de cadera en el INSTITUT MARGALET?.

En primer lugar, te explicaré, cual es nuestro método de trabajo, que salvo excepciones, ponemos en práctica en nuestro Centro.

Yo soy el que personalmente realiza tu cirugía, junto a mi equipo, y tras tu ingreso en nuestra clínica ( Clínica del Pilar de Barcelona ) tendrás una entrevista con nuestro experto y joven equipo de anestesia , compuesto por profesionales expertos: es un verdadero lujo contar con su inestimable ayuda y trabajo ).

Ellos te explicarán que tipo de anestesia te administrarán, y valorarán tu preoperatorio. Acuerdate de traerlo el día de tu ingreso. Ellos serán también los encargados de pautar tu analgesia post operatoria y cuidarán de tí las siguientes horas, para que estés a gusto y confortable junto a nostros.

Nuestro equipo de enfermería especializada es excepcional y ellas te cuidarán antes, durante y después de la cirugía.

Solemos aconsejar la anestesia general , que administrada mediante mascarilla laríngea, es muy bien tolerada y nos permite trabajar sin que el paciente esté nervioso.

Diferentes trabajos publicados, así lo aconsejan, para conseguir la máxima relajación del paciente y poder practicar la cirugía con éxito.

No olvido que lo que es habitual en mi trabajo, para vosotros supone un stress entrar en quirófano. Es nuestro objetivo , que en todo momento os encontreis arropados y tranquilos. En casos puntuales la anestesia será regional o raquídea. Dejate aconsejar por nuestros especialistas en anestesia y reanimación.

La posicón que adoptas en quirófano es en decúbito supino         ( tumbado boca arriba ) . Realizamos una técnica artroscópica desarrollada por mí y denominada técnica Out-Inside de Margalet, que desde abril de 2009 es la habitual en mis cirugias de cadera, y que tal como habrás podido comprobar en otras secciones de esta página web, ha sido una revolución en el mundo de la artroscopia de cadera dado que mejora la técnica clásica empleada hasta ahora.

     


¿En qué mejora la técnica Out Inside a la técnica clásica ?

Básicamente,  comparada con la técnica clásica, simplifica el acto quirúrgico.

  • permite un trabajo más preciso.
  • sin excluir a pacientes afectos de artrosis.
  • menor agresividad quirúrgica.
  • menos complicaciones post operatorias.
  • el tiempo quirúrgico se reduce a poco más de una hora.
  • las complicaciones derivadas de la iatrogenia se minimiza.
  • menor tiempo de distracción articular ( 18m de media ).
  • evitamos la radiación con RX a nuestro paciente y personal.

                    

¿Qué se hace en mi cadera mediante la técnica artroscópica ?. Puedes ver en YOUTUBE un fragmento de la entrevista " artroscopia de cadera Margalet ".

Tras tu colocación en la mesa quirúrgica y tu anestesia, procederemos mediante dos/ tres pequeñas incisiones en la piel, no superiores a 1 cm de longitud, a la introducción de una lente u óptica  ( conectada a una cámara ) por uno de los orificios practicados. La cámara captará las imágenes articulares y nos las proyectará en un monitor de grandes dimensiones.

Por el otro orificio, se introduce el instrumental necesario para la exploración, palpación y tratamiento de tus lesiones artiuclares.

Podremos tratar tu lesión de pincer, resecando el borde acetabular prominente y reinsertar el labrum acetabular mediante diminutos anclajes.

 
lesión de PINCER y su resección , mediante fresa motorizada

 
lesión labral y sutura mediante anclaje

En los casos de CAM, sutrar el labrum en caso de que esté roto y eliminar dicha prominencia ósea de la zona de transición del femur. 

 
lesión tipo CAM y resección motorizada

Así mismo podremos tratar aquellas lesiones derivadas del desgaste fruto del rozamiento de larga eviolución o tambien llamado CHOQUE FEMORO ACETABULAR EVOLUCIONADO como la sinovitis, calcificaciones óseas u osteofitos...lesiones del tendón del psoas, mejorando el movimiento de tu cadera y eliminando el dolor.

Podemos tratar las lesiones de cartílago mediante microfracturas, perforaciones y aplicación de factores de crecimiento, fibrina o células mesenquimales.

Los tiempos medios de cirugía no suelen sobrepasar la hora de trabajo artroscópico, aunque desde que el paciente baja a quirófano y sube a su habitación operado, transcurrirán 3 o 4 horas. No os asusteis si tarda, mi personal de enfermería y atención al cliente os mantendrán informado en todo momento y atenderán cualquier consulta que hagais. Disponemos de nuestro relaciones públicas para poder informarte de forma personalizada en todo momento del proceso en el que se encuentra nuestro paciente

Una vez estés en la habitación con tu familia, subiré a informaros de como ha ido el proceso. Más tarde volveremos a pasar para valorar vuestro estado. No es un proceso quirúrgico doloroso post operatoriamente, pero no dudes en solicitar más analgesia si así lo precisas.

Te aconsejo que guardes reposo durante las próximas horas siguientes a la cirugía practicada. Has de recordar que pese a ser realizada por artroscopia, es una cirugía en toda regla, y hemos de evitar riesgos innecesarios.

En pocas horas podrás comer algo, ya que la anestesia general nos permite una ingesta más temprana, y podrás levantarte un ratito, siempre acompañado de una enfermera o de un familiar.

Tras pasar la noche descansando en mi clínica, al día siguiente serás valorado de nuevo por nuestro equipo de medicina rehabilitadra y fisioterapia, quienes te aconsejarán sobre los ejercicios y actividades a realizar los próximos días. Podrás marchar a casa después del desayuno, y te daremos el informe de alta y la receta de la medicación.

No te olvides de concertar visita para cuando te hayamos aconsejado.

Te permitiré apoyar con precaución y con carga parcial tu extremidad intervenida ,haciendo uso de 2 muletas, pero evitaremos sobrecargar la articulación en exceso, para facilitar el retorno venoso y evitar que la extremidad se edematice.

Existe en internet , diferentes videos de mi técnica: puedes encontrarlos en youtube " artroscopia de cadera Margalet ". Si precisas de mayor información, no dudes en ponerte en contacto con nostros. Será un verdadero placer poder atenderte y aclarar auqellas dudas que tengas.

El tiempo estimado de recuperación, variará en función del trabajo realizado y de la patología a tratar. Disponemos de unas pautas específicas para tu tratamiento post operatorio, que te haremos entrega al marchar de la clínica.



Durante estos años, la fisioterapia se ha demostrado como una de las armas más eficaces para conseguir los objetivos deseados. Ha sido un duro trabajo, poner en marcha un protocolo de rehabilitación para poder atender a todos los pacientes que acuden a nuestro centro y que puedan ser llevados por expertos profesionales tanto a nivel nacional como internacional.

Contamos con la colaboración de centros de recuperación , que se han formado con nosotros para poder trataros durante vuestra fase de convalescencia en vuestras localidades , vengais de donde vengais.

Así mismo disponemos de colaboración especial con los centros de Salud Accura a nivel nacional.

Que es el angulo alfa ?

el angulo alfa es el formado entre la linea que trazada desde la circinferencia que dibuja la cabeza femoral , contacta con la parte anterior del cuello femoral y se dirige al centro de la cabeza del femur y la linea que dibuja el eje del cuello femoral. este angulo debe ser <50º




¿ Qué es una coxa valga/ vara ?

anatómicamente podemos diferenciar tes tipos de angulos formados por la dirección del eje de la diafisis femoral y el cuello femoral.



  • coxa valga: ángulo > 135º
  • coxa vara : ángulo < 120º
  • coxa normal: ángulo entre 120º-135º


¿ Qué es la anteversión femoral ?

mucho se habla sobre la anteversión femoral sobre su etiología en el choque o conflicto femoro acetabular. Vamos a intentar explicar que significa la anteversión femoral y como influye mecánicamente en la cadera.


esquema para calcular el grado de anteversión femoral.





la anteversión femoral será causante de la rotación interna del pie y de una choque femoro acetabular.


¿ Qué es la retroversión acetabular ?

también causante de conflicto mecánico en la cadera. aquí os mostramos algunos esquemas donde explicamos como es la retroversión. es una variedad de displasia acetabular , que se caracteriza por la anormal orientación postero lateral del acetabulo, lo que predispone a un pellizco del cuello femoral con el margen anterior del acetabulo.



en la anteversión acetabular las lineas del muro anterior y la del posterior se alejan , como podemos ver en la figura 1. mientras que en la retroversión acetabular las lineas se sobrecruzan con el característico signo del lazo como se muestra en la figura 2.


la distancia entre las lineas ( anterior: flechas negras y posterior: flechas blancas ) en una cadera normal es de 1,5 cm


en la retroversión acetabular se entrecuzan estas lineas , ya que la parte anterior del acetábulo se orienta hacia posterior.



en la figura A podemos ver esa retroversión acetabular, mientras que en la figura B vemos una orientación acetabular normal.



aquí mostramos el cálculo de los ángulos de anteversión acetabuylar y anteversión femoral.


es por ello , que la proyeccion radiologica realizada debe ser estricta, ya que estos signos radiológicos pueden verse alterados si rotamos la pelvis o existe una hiperlordosis de la columna lumbar . Sienbock el al. determinaros un método para normalizar la radiografía de pelvis anteroposterior en adultos.

la distancia de la unión sacrococcigea hasta el borde superior de la sinfisis púbica debe medir :
  • 32mm en el hombre
  • y 47 en la mujer.



¿ Qué otras patologías podemos tratar mediante técnica artroscópica ?.

El interés creciente hacia la artroscopia de cadera, ha motivado el estudio y aplicación de esta técnica para el tratamiento de diferentes patologías, hasta ahora reservadas a la cirugía abierta.

  • SÍNDROME DOLOROSO DEL TROCANTER MAYOR.               donde podemos encontrar todas aquellas afecciones del compartimento lateral de la cadera: Trocanteritis / Bursitis  Trocantérea. Caderas en resorte externo. Patología glutea por rotura tendinosa del gluteo medio.
  • SINDROME PIRAMIDAL.                                        Compresión del nervio ciático por el tendón del musculo piramidal.
  • LESION ISQUIOTIBIALES.
  • DISPLASIA DE CADERA.
  • COXA PROFUNDA / PROTUSA.

         

muchas de las lesiones o entidades descritas, no son más que la manifestación sintomatologica desencadenada por un choque femoro acetabular, por lo que hemos de efectuar el correcto diagnóstico de las lesiones que presenta cada paciente.

El futuro ya está aquí, y cada vez más podemos tratar lesiones que hace años parecían impensables.


SINDROME DOLOROSO DEL TROCANTER MAYOR

bajo este síndrome se recogen todas aquellas entidades que hasta ahora mantenían un estatus aislado y disociado de la patología articular.

Las frecuentes bursitis o trocanteritis que afectan al 15% del total de la población mundial en mujeres entre los 45-60 años de edad, y que pueden ser de afectación en ambas caderas, pueden tener su origen en una patología articular de tipo síndrome femoro acetabular o bienser un síntoma aislado en aquellos pacientes que han sufrido un traumatismo directo en dicha zona o han realizado algún mecanismo de repetición sobre la cara lateral del muslo.

Aquí encontramos las lesiones derivadas de la inserción del gluteo medio y menor que se insertan en la zona del trocanter mayor y pueden comportarse como una lesión en los tendones del hombro. Tendinitis, tendinosis y roturas parciales de estas inserciones puedens er los causantes del dolor en dicha zona trocanterea. Aquí nos ayudará el estudio mediante RMN de la zona.

En algunos pacientes se puede asociar la llamada cadera en resorte, donde el paciente es capaz de producir un resalte en la zona extrena de su muslo, al realizar flexíon de la cadera, pudiendo estar relacionada con una descompensación muscular fruto de una patología mecánica como el choque o bien por irritación y fibrosis ( aumento del grosor de la fascia lata ) por mecanismo de repetición.

La correcta terapia de este síndrome pasa por un estudio minucioso . la fisioterapia de la mano de los anti inflamatorios, después del estudio ecográfico dinámico y la RMN se han mostrados efectivos y donde el papel de la artroscopia está indicado cuando las otras terapias fracasan.


en esta imagen podemos ver la inserción del glute medio a nivel del trocanter mayor femoral. lugar de asiento de las lesiones tendinosas en la cadera.


esquema anatómico de las estructuras relacionadas con la inserción del tendón del glúteo medio


ilustración anatómica sobre las inserciones del glúteo medio y glúteo menor


SINDROME PIRAMIDAL

Hasta ahora , es uno de los grandes desconocidos. Su mecanismo es variado, ya que se presenta ferceuntemente dentro del síndrome femoro acetabular , ya que durante la aparición de los síntomas del choque, la disminución en nuestra actividad cotidiana y física evitan de forma involutaria la rotación de la cadera, con lo que el musculo piramidal altera su grosor y dada la íntima relación con el nervio ciático, se produce la irritación de éste con los consiguientes síntomas neurológicos: dolor en la nalga que se iradia hacia la parte inferior del gluteo y va hacia el musko y pierna. con disestesias o alteraciones de la sensibilidad.

En ocasiones , la solución y tratamiento del choque , será suficiente para aliviar y mejorar su sintomatología, y en otras ocasiones será preciso la revisión de dicho espacio para tratar de forma artroscópica dicha afectación.

la anatomía variada e inconstante en este territorio denominado espacio subgluteo, con relaciones anatómica sdibersas entre el musculo piramidal y el nervio ciático, así como con el obturador interno, pueden ser los causantes directos de esta entidad.

CLINICA Y SINTOMAS

habitualmente el dolor es en la zona glutea tal como comentamos y dificulta la sedestación, el paciente está muy incomodo en posición sentada y precisa de levantar la nalga para evitar el dolor. que decir de lo incomodo e insoportable de esta situación en aquellas personas con actividad de oficina, despacho, o que necesiten trasladarse en coche durante una hora por ejemplo.

además del dolor, se presenta de forma habitual una altercion en la sensibilidad de la zona, el dolor puede irradiarse o desplazarse hacia la zona de la rodilla y pierna. el descanso nocturno está afectado tambien, con lo cual la calidad de vida del paciente sufre una alteracion importante.

TRATAMIENTO

como indicamos antes, el empleo de las terapias conservadoras, fisioterapia, estiramiento, ...acaban en la cirugía artroscópica / endoscópica de este espacio, con la liberación del nervio y de las adherencias producidas con el piramidal. Es un nuevo espacio y debe ser realizado solo por expertos.




LESIÓN DE LOS ISQUIOTIBIALES

Aunque la mayoría de estas lesiones son tratadas de forma conservadora, es en este caso  importante actuar en las primeras semanas de lesión, y conocer el alcance de la lesión para poder proceder al tratamiento correcto.

La mayor parte de etas lesiones serán de corto alcance , pequeñas roturas de fibras musculares que podrán ser tradas con fisioterapia / infiltraciones .

El tratamiento endoscópico está reservado para aquellos casos en los que la lesión sea importante y localizada en su inserción.

  • arrancamiento óseo del isquión y retracción mayor >2 cm
  • abulsión completa de los 3 tendones ( bíceps femoral / semitendinoso / y semimembranoso ) con/ sin retracción.
  • abulsión parcial con síntomas persistentes pese al tratamiento conservador efectuado.
  • causas de dolor relacionado directamente con la afectación del ciático.



DISPLASIA DE CADERA

entendemos como displasia de cadera , la pérdida de la congruencia o contacto entre estas estructuras articulares : cabeza femoral y acetábulo. En estos pacientes suele haberse diagnosticado en su infancia una displasia por luxación congénita de caderas que se ha tratado con doble pañal o férulas especificas encaminadas a mantener la relacion articular entre ambas estructuras articulares.

en algunos casos , esta pérdida de relación es poco importante y el paciente puede efectuar una vida cotidiana y deportiva con normalidad durante toda su vida y en la edad adulta manifestarse los sintomas, habiltualmente por rotura del labrum que es hipertrofico ( de mayor tamaño que lo habitual ) para compensar esta perdida de relación.

aqui se trata de poder efectura un tratamiento que mejore dicha relacion y garantice una congruencia para evitar la rotura sistematica del labrum y el desgaste articular.

en la actualidad efectuamos uno de los tratamientos más vanguardistas a este nivel por lo que somos centro de referencia internacional.



COXA PROFUNDA / PROTRUSA

se trata del caso contrario, son pacientes con una estrecha relacion por encima de lo normal, tambien llamado PINCER GLOBAL ya que actua como un síndrome femoro acetabular de tipo PINCER pero a nivel circunferencial.

podemos diferenciarlo de la coxa protrusa.

  • coxa profunda: cuando el trasfondo acetabular toca sobrepasa la línea ilioisquiatica.
  • coxa prtotrusa: cuando el la cabeza femoral la que toca o sobrepasa la línea ilioisquitica.

su tratamiento es artroscópico, encaminado a eliminar dicha cobertura y garantizar una mejor movilidad y menor friccion para evitar la fricción óseo y cartilaginosa que nos provocará un desgaste articular.


SINDROME SUB ESPINE

recientemente se ha diagnosticado esta nueva entidad, que está provocada por el conflicto existente entre la prominencia de la espina ilíaca inferior y el femur en la flexión máxima de cadera.

es para ello , primordial , obtener una buenas proyecciones radiológicas y hemos de sospechar en esta entidad cuando el dolor del paciente se origina con la cadera flexionada >90º .

el falso perfil de Lequesne o el Crosstable son las proyecciones radiologicas más habituales. El estudio medinate TAC 3D o la simulación 3D serán tambien complementarias a este diagnóstico.

se clasifica en 3 tipos.

tipo I. tipo II, tipo III en función de la posición de la espina iliaca inferior y su tratamiento es quirúrgico artroscópico, donde la técnica out inside se muestra más eficaz que la clásica en la resolución del problema .


representación anatómica de la localización de la espina iliaca inferior ( zona anterior e inferior )


paciente que sufre abulsión traumática de la espina iliaca antero inferior y donde la consolidación o resolución conservadora puede originar en el futuro un síndrome subespine.